様式第８号（第８条関係）
煙　火　　届　出　書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２	 予定日時	年　　月　　日　　時　　分から　　　　　
日間
年　　月　　日　　時　　分まで　　　　　	
３	　場　所		
４	周囲の状況		
５	煙火の種類及び数量		
６	目的		
７	その他必要事項		
８
	に直接従事す
る責任者の氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　打上げ場所又は仕掛け場所の略図を添付すること。
　記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　７欄　消火設備の概要その他参考事項を記入すること。